너링스정(네라티닙말레산염)

이 약을 투여하는 동안 중증 설사와 탈수, 저혈압, 신부전 같은 후유증이 발생하였다. 지사제 예방요법 투여가 요구되지 않은 연장 보조요법 조건의 무작위배정 위약 대조 시험인 ExteNET에서 이 약을 투여한 환자의 95 %에 대해 설사가 보고되었다. 이 약을 투여받은 환자의 경우, 40 %의 환자에서 3 등급 설사가 발생하였고 0.1 %의 환자에서 4 등급 설사가 발생하였다. 대다수의 환자(93 %)가 치료 첫 달에 설사를 경험하였고, 3 등급 이상의 설사가 처음 발생하기까지 걸린 시간의 중앙값은 8일(범위, 1-350)이었으며 3 등급 이상 설사의 누적 지속기간 중앙값은 5일(범위, 1-139일)이었다.

지사제 예방요법은 설사의 발생률 및 중증도를 낮추는 것으로 밝혀졌다. 이 약의 첫 투여와 함께 로페라미드를 이용한 지사제 예방요법을 개시하고 처음 56일의 투여 기간 동안 이를 지속하도록 환자들을 교육하며, 56일째 이후에는 1일당 배변 횟수가 1-2회가 되도록 하되 16 mg/day를 초과하지 않도록 로페라미드 용량을 적정한다. 임상적 필요에 따라 로페라미드에 다른 약물을 추가하는 것을 고려한다.

또는, 설사 조절을 위해 권장 치료 요법을 시작하기 전에 2주간 이 약의 용량을 점증하는 요법도 고려할 수 있다. 용량 점증 요법을 사용한 환자의 경우, 3등급 이상의 설사가 처음 시작될 때까지 걸린 시간의 중앙값은 45일(범위, 15-132일)이었고 3등급 이상의 설사 누적 기간의 중앙값은 2.5일(범위, 1- 6일)이었다. 3등급 설사는 용량 점증 요법을 사용한 환자의 13%에서 발생했다.

설사에 대해 환자를 모니터링하고 필요에 따라 추가 지사제로 치료한다. 탈수를 동반한 중증 설사가 발생하는 경우, 필요에 따라 수액과 전해질을 투여하고 이 약의 투여를 중지하고 후속 용량을 감량한다. 3 등급 또는 4 등급의 설사나 합병증 특성(탈수, 발열, 호중구 감소증)이 동반된 모든 등급의 설사에 대해 감염성 원인을 배제하기 위해 임상적 필요에 따라 대변 배양을 실시한다.

이 약은 간효소 증가를 특징으로 하는 간독성과 관련이 있었다. ExteNET에서, 10 %의 환자가 알라닌 아미노전이효소(ALT) 증가 ≥2x ULN를 경험하였고, 5 %의 환자가 아스파라진산 아미노전이효소(AST) 증가 ≥2x ULN를 경험하였고, 1.7%의 환자가 AST 또는 ALT 증가 >5 x ULN (3 등급 이상)을 경험하였다. 간독성 또는 간 아미노전이효소 증가로 인해 이 약 투여 환자의 1.7%가 약물을 중단하게 되었다.

이 약을 투여를 개시하기 전, 처음 3개월의 투여 기간 동안 매월, 이후 투여 기간 동안 3개월마다 그리고 임상적 필요에 따라 총 빌리루빈, AST, ALT, 알칼리성 인산분해효소를 측정해야 한다. 이러한 검사는 3 등급 설사를 경험하거나 피로의 악화, 오심, 구토, 우측 상복부 압통, 발열, 발진, 호산구 증가증 같은 간독성의 징후 또는 증상을 경험하는 환자에서도 이러한 검사를 실시해야 한다.

동물시험의 결과와 약물의 작용기전에 근거할 때, 임신부에게 이 약을 투여 시 태아에게 해로울 수 있다. 동물 생식시험에서, 장기 형성기 동안 임신한 토끼에게 이 약을 투여했을 때에 권장 용량을 투여받는 환자에 대한 AUC의 약 0.2배에 해당하는 모체 AUC를 나타낸 토끼에서 유산, 배태자 사망, 태자 이상이 유발되었다. 임신부에게는 태아에 대한 잠재적 위험에 관하여 조언하도록 한다. 가임 여성에게는 투여 기간 및 최종 투여 후 최소 1개월 동안 효과적인 피임법을 이용하도록 권고한다.

이 약의 주성분 또는 첨가제에 대한 과민증이 있는 환자

경증 내지 중등증 간장애(Child Pugh A 또는 B) 환자에 대한 이 약의 용량 변경은 권장되지 않는다. 기존에 중증 간장애(Child Pugh Class C)가 있는 환자들은 네라티닙의 청소율 감소와 Cmax 및 AUC 증가를 경험하였다. 중증 간장애가 있는 환자의 경우에는 이 약의 용량을 감량한다.

경도나 중등도의 신장애 환자에 대한 이 약의 용량 조절은 권장되지 않는다. 투석 환자를 포함하여 중증의 신장애 환자에서 이 약의 투여는 연구된 바가 없다. 신장애를 가진 환자는 설사가 나타났을 때 탈수의 합병증 위험이 높으므로, 이러한 환자는 주의 깊게 모니터링해야 한다

좌심실 부전은 HER2 억제와 관련되어 있다. 좌심실 박출률 (LVEF)이 정상 하한치보다 낮거나 유의한 심장 기왕력을 가진 환자를 대상으로 한 이 약에 대한 연구는 없었다. 알려진 심장 위험 인자가 있는 환자에서는 임상적으로 지시된 대로 좌심실 박출률 평가를 포함한 심장 모니터링을 수행하여야 한다.

위해성 요약

동물시험의 결과와 작용기전에 근거할 때, 이 약은 임신한 여성에게 투여 시에 태아에게 해로울 수 있다.

임신한 여성에서의 약물 관련 위해성에 대해 정보를 제공하기 위해 이용할 수 있는 자료는 없다. 동물 생식시험에서, 장기형성기 동안 임신한 토끼에게 네라티닙을 투여했을 때에는 권장 용량을 투여한 환자에 대한 노출의 약 0.2배에 해당하는 모체 노출(AUC)을 나타낸 토끼에서 유산, 배태자 사망, 태자 이상이 초래되었다. 임신한 여성에게는 태아에 대한 잠재적 위험에 관하여 조언하도록 한다.

적응증의 대상이 되는 집단에서 주요 출생 결함 및 유산의 배경 위험은 알 수 없다. 하지만 미국의 일반 집단에서 주요 출생 결함의 배경 위험은 2 %-4 %이고 유산의 배경 위험은 임상적으로 인정된 임신의 15 %-20 %이다.

동물 자료

암컷 랫드를 대상으로 한 수태능 및 초기 배자 발생 시험에서 교미 전부터 임신 제7일까지 15일 동안 네라티닙을 경구 투여했으며, 최대 12 mg/kg/day 용량의 네라티닙은 모체 독성의 존재 시에 배자 독성을 유발하지 않았다. 랫드에서 12 mg/kg/day의 용량은 환자에 대한 mg/m2 기반의 최대 권장 용량인 240 mg/day의 약 0.5배에 해당한다.

랫드를 대상으로 한 배태자 발생 시험에서 임신한 랫드는 장기형성 기간 동안 최대 15 mg/kg/day의 네라티닙 경구 용량을 투여받았다. 배태자 발생 또는 생존에 대한 영향은 관찰되지 않았다. 15 mg/kg/day(최대 권장 용량인 240 mg/day를 투여받은 환자에 대한 AUC의 약 0.6배)에서는 모체 독성이 명백하였다.

토끼를 대상으로 한 배태자 발생 시험에서 임신한 토끼는 장기형성 기간 동안 최대 9 mg/kg/day의 네라티닙 경구 용량을 투여받았다. 6 mg/kg/day 이상의 네라티닙 투여 시에는 모체 독성, 유산, 배태자 사망(흡수 증가)이 초래되었다. 3 mg/kg/day 이상의 네라티닙 투여 시에는 태자의 육안상 외양(반구형 머리), 연조직(뇌실 확장 및 뇌실 중격의 결함), 골격(대천문 기형과 전측 및/또는 후측 천문 종대)) 이상의 발생률 증가가 초래되었다. 토끼에서 6 mg/kg/day 및 9 mg/kg/day 각각에 대한 AUC(0-t)는 최대 권장 용량인 240 mg/day를 투여받은 환자에 대한 AUC의 약 0.5배 및 0.8배 였다.

랫드를 대상으로 한 주산기 및 산욕기 발생 시험에서 재태기 제 7일 부터 수유기 제 20일 까지 네라티닙을 10 mg/kg/day(mg/m2 기반으로 환자에서 최대 권장 용량인 240 mg/day의 약 0.4배)이상으로 경구 투여했을 때에는 체중, 체중 증가량, 사료 섭취의 감소를 포함한 모체 독성이 초래되었다. 모체 용량이 5 mg/kg/day(mg/m2 를 기반으로, 환자에서 최대 권장 용량인 240 mg/day의 약 0.2배)이상인 경우에는 수컷 자손에서 장기 기억에 대한 영향이 관찰되었다.

위해성 요약

인간 모유 내에서 네라티닙 및 그 대사체의 존재 또는 모유 수유 영아나 모유 생성에 대한 영향에 대하여 이용 가능한 자료는 없다. 모유 수유 영아에서 이 약으로 인한 중대한 약물이상반응의 가능성이 있으므로, 이 약을 투여하는 동안과 최종 투여 후 최소 1개월 동안은 수유부에게 모유 수유를 하지 않도록 한다.

임신

동물 시험에 근거할 때, 이 약은 임신부에게 투여 시 태아에게 해로울 수 있다. 가임 여성은 이 약 투여를 시작하기 전에 임신 검사를 받아야 한다.

피임

(여성)

동물 시험에 근거할 때, 이 약은 임신부에게 투여 시 태아에게 해로울 수 있다. 가임 여성에게는 이 약의 투여기간 동안과 최종 투여 후 최소 1개월 동안 효과적인 피임법을 이용하도록 권고한다.

(남성)

동물 생식 시험의 결과에 근거하여, 가임 여성을 배우자로 둔 남성 환자에게는 치료를 받는 동안과 이 약의 최종 투여 후 3개월 동안 효과적인 피임법을 이용하도록 권고한다.

소아 환자에 대한 이 약의 안전성 및 유효성은 확립되지 않았다.

ExteNET 시험 중 이 약을 투여한 환자군에서 65세 미만 환자는 1236명이었고 65세 이상의 환자는 172명이었으며, 이 중 25명이 75세 이상이었다. 약물이상반응으로 인한 투여 중단의 빈도는 65세 미만 연령군보다 65세 이상 연령군에서 더 높았으며, 그 비율은 이 약을 투여한 환자군에서 각각 25 % 대비 45 %였고 위약군에서 각각 5 % 대비 6 %였다. 위약군 대비 이 약의 투여군에서 중대한 약물이상반응의 발생률은 6 % 대비 7 %(<65세) 및 8 % 대비 10 %(≥65세)였다. 65세 이상 연령군에서 가장 빈번하게 보고된 중대한 약물이상반응은 구토(2.3 %), 설사(1.7 %), 신부전(1.7 %), 탈수(1.2 %)였다.

특별한 해독제는 없으며, 이 약의 과량 투여의 치료 시 혈액 투석의 유익성은 알 수 없다. 과량 투여 발생 시, 투여를 보류하고 일반적인 지지 조치를 취해야 한다.

임상시험 상황에서, 제한적인 수의 환자가 과량 투여를 보고하였다. 이러한 환자들이 경험한 약물이상반응은 설사, 오심, 구토, 탈수였다. 위장 장애(설사, 복통, 오심, 구토)의 빈도와 중증도는 용량과 관련이 있는 것으로 보인다.

위산 억제제

임상적 영향

이 약을 양성자 펌프 억제제, H2-수용체 길항제 또는 제산제와 병용하는 경우에는 이 약의 혈장 농도가 감소할 수 있다. 네라티닙의 AUC 감소는 이 약의 활성 감소로 이어질 수 있다. 란소프라졸(PPI)은 네라티닙의 Cmax를 71 % 감소시키고 AUC를 65 % 감소시켰다.

예방 또는 관리

• 양성자 펌프 억제제(PPI)

병용을 피한다.

• H2-수용체 길항제

H2-수용체 길항제의 다음 용량을 투여하기 최소 2시간 전에 또는 H2-수용체 길항제를 투여하고 최소 10시간이 지난 후에 이 약을 투여한다.

• 제산제

제산제 투여 후 3시간의 간격을 두고 이 약을 투여한다.

강력한 CYP3A4 억제제

임상적 영향

• 강력한 CYP3A4 억제제(케토코나졸)를 이 약과 병용한 경우에는 네라티닙의 Cmax가 221 % 증가하고 AUC가 381 % 증가하였다.

• 이 약을 다른 강력한 CYP3A4 억제제와 병용하는 경우에는 네라티닙의 농도가 증가할 수 있다.

• 네라티닙의 농도 증가로 인해 독성의 위험이 증가할 수 있다.

예방 또는 관리

이 약을 강력한 CYP3A4 억제제와 병용하는 것은 피한다.

중등도 CYP3A4 및 P-gp 이중 억제제

임상적 영향

• 이 약과 중등도 CYP3A4 및 Pgp 이중 억제제(베라파밀)의 병용에 대한 시뮬레이션은 네라티닙의 Cmax 및 AUC가 각각 203 % 및 299 % 증가할 수 있음을 보여준다.

• 이 약을 다른 중등도 CYP3A4 및 P-gp 이중 억제제와 병용하는 경우에는 네라티닙 농도가 증가할 수 있다.

• 네라티닙의 농도 증가로 인해 독성의 위험이 증가할 수 있다.

예방 또는 관리

이 약을 다른 중등도 CYP3A4 및 P-gp 이중 억제제와 병용하는 것은 피한다.

강력한 또는 중등도인 CYP3A4 유도제

임상적 영향

• 강력한 CYP3A4 유도제(리팜핀)를 이 약과 병용한 경우에는 네라티닙의 Cmax가 76 % 감소하고 AUC가 87 % 감소하였다.

• 이 약을 다른 강력한 또는 중등도인 CYP3A4 유도제와 병용하는 경우에는 이 약의 농도가 감소할 수 있다.

• 네라티닙의 AUC 감소는 이 약의 활성 감소로 이어질 수 있다.

예방 또는 관리

이 약을 강력한 또는 중등도인 CYP3A4 유도제와 병용하는 것은 피한다.

AUC=곡선하면적; Cmax=최대 농도

*이러한 예시는 지침을 제공하는 것이며, 이 범주에 해당할 수 있는 모든 가능성 있는 약물의 포괄적 목록으로 간주되지 않는다. 의료 전문가는 종합적인 정보를 위해 적절한 참고자료를 참고해야 한다.

P-당단백(P-gp) 기질

이 약과 P-gp 기질인 디곡신의 병용 시에는 디곡신 농도가 증가하였다. 디곡신의 농도가 증가하면 심장 독성을 비롯한 약물이상반응의 위험이 증가할 수 있다. 약물 상호작용으로 인한 용량 조절 권장 사항에 대해서는 디곡신 처방 정보를 참고한다. 이 약은 다른 P-gp 기질(예, 다비가트란, 펙소페나딘)의 수송을 억제할 수 있다.